❏ 결장경하 폴립절제술을 시행 후 청구방법에 대하여

Q1) 결장부위에 있는 4개의 종양(폴립)에 대하여 점막하종양절제술(EMR :

endoscopic mucosal resection)을 시행한 경우 어떻게 청구해야 하나요?

A1) 점막절제술 및 점막하종양절제술(자770나)100%만 청구할 수 있습니다.

결장부위에서 폴립을 절제하는 경우 점막하종양절제술 (EMR : endoscopic mucosal      resection)을 시행하였다면 절제한 폴립이 2개 이상이라 하더라도 자770나-점막절제술 및 점막하종양절제술의 소정점수만 인정토록 되어 있으므로 해당 수술료 100%만 청구할 수 있습니다.

■ 관련근거 : 건강보험요양급여비용 제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 자 770결장경하종양수술

분류번호	분 류	금 액
자 770	결장경하 종양 수술 (Colonoscopic Operation of Colonic Tumor) 가. 폴립절제술 (Polypetomy) 주 : 1개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립 개수마다 소정점수의 20%를 산정 (최대 100%까지) 한다. 나. 점막절제술 및 점막하종양절제술 (Mucosal Resection and Submucosal Resection)	138,340원 27,670원 120,049원

※ 결장경하 종양 수술 수가 (‘10.1.1 의원 기준)

착오청구 사례 : 결장경하 종양 수술 잘못 청구한 사례 1
환자 : ○○○ (53세/남)
질병명 : 결장의 폴립
진료내용 : 결장부위에 있는 4개의 폴립에 대하여 점막하종양절제술(EMR)을 시행
청구내용				심사결과
구 분	1회 투약량	1일투여 횟수 (일투)	총투약 일수 (총투)	결과	설 명
결장경하종양수술-폴립절제술 (자-770가)	1	1	1	불인정	점막하종양절제술(자-770나)을 시행하였으므로 폴립절제술 (자-770가)은 불인정
결장경하종양수술-폴립절제술 (1개이상시 초과되는 폴립1개당) (자-770가주)	1	2	1	불인정	폴립이 2개 이상이라 하더라도 점막하종양절제술(자-770나)은 소정점수만 인정하므로 불인정
결장경하종양수술-점막절제술 및 점막하 종양절제술(자-770나)	0.5	1	1	수술료 0.5→1로 인정	폴립 4개에 대해 점막하종양절제술 (EMR)만 시행하였으므로 소정점수 100%를 인정

Q2) 상행결장에 있는 2개의 폴립(1cm, 0.8cm)은 EMR을 시행하고 횡행결장에 있는 1개의 폴립(0.6cm)은 올가미를 사용하여 폴립절제술을 각각 시행한 경우 청구는 어떻게 해야 하나요?

A2) 폴립절제술(자-770가) 100%와 점막절제술 및 점막하종양절제술(자770나) 50%를

청구할 수 있습니다.

동일피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 100%를 산정하고     제 2의 수술은 50%를 산정하여야 하므로 횡행결장에 있는 폴립 1개에 실시한 폴립절   제술은 폴립절제술(자-770나) 100%를 산정하고 상행결장에 있는 폴립 2개에 실시한 점막하  종양절제술(EMR)은 점막절제술 및 점막하종양절제술 (자770나)50%로 청구할 수

있습니다.

■관련근거 : △ 건강보험요양급여비용 제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침]                    △ 보건복지부 고시 제2007-46호(2007.5.28)

△ 건강보험요양급여비용 제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침]

(6) 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다. 다만, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다.

△ 보건복지부 고시 제 2007-46호(2007.5.28)

결장경하 폴립 절제 시 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm 미만이더라도

올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 자770가 결장경하 폴립절제술로 인정하며, 폴립의 크기가 0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나766결장경검사 소정점수와 나854 내시경하 생검 소정점수로 산정함.

착오청구 사례 : 결장경하 종양 수술을 잘못 청구한 사례 2
환자 : ○○○ (72세/여)
질병명 : 결장의 폴립
진료내용 : 상행결장에 있는 2개의 폴립은 EMR을, 횡행결장에 있는 1개의 폴립은 올가미를 사용하여 폴립절제술을 시행
청구내용				심사결과
구 분	1회 투약량	1일투여 횟수 (일투)	총투약 일수 (총투)	결과	설 명
① 결장경하종양수술 -폴립절제술 (자-770가)	1	1	1	인정	횡행결장에 있는 폴립 1개에 올가미를 이용한 폴립절제술을 시행하였으므로 인정
② 결장경하종양수술 -점막절제술 및 점 막하 종양절제술 (자-770나)	0.5	1	1	인정	상행결장에 있는 2개의 폴립에 시행한 EMR은 폴립절제술의 제 2의 수술로서 점막하종양 절제술 (자-770나) 소정점수의 50% 인정
결장경하종양수술 -폴립절제술(1개이상시 초과되는 폴립1개당) (자-770가.주)	1	1	1	불인정	상행결장에 있는 2개의 폴립에 시행한 EMR은 개수에 상관없이 소정점수 100%만 인정하므로 불인정 (이미 ②에서 인정)

□ 결장경검사시 시행한 조직병리검사의 청구방법은?

Q1) 결장경검사 시 구불(S상)결장에서 0.2cm 크기의 폴립 1개, 직장에서 0.2cm 크기의 폴립 1개가 각각 확인되어 조직검사를 시행한 경우 조직병리 검사료를 어떻게 청구해야 하나요?

A1) 해부병리조직검사(생검 및 절제조직) 나550가(1) 100%만 청구할 수 있습니다

병리조직검사는 장기당 1회 산정하여야 하며 소화기관의 경우 식도, 위, 소장,    대장 4부분으로 구분하여 인정하므로 결장과 직장에 각각 1개씩의 폴립이 있어   조직병리검사를 실시 하였다 하더라도 결장과 직장은 하나의 장기(대장)이므로   조직병리검사(나550가(1)) 100%만 청구하여야 합니다

■ 관련근거: △병리조직검사 산정방법 (행정해석 보험급여과-1243호, 2009.4.1)

○ 소화기관의 경우, 식도, 위, small intestine, large intestine 4부분으로 구분하여 인정.

다만, terminal ileum의 경우 연결하여 절제되는 경우 large intestine과 함께 산정

결장절제술시 colon, cecum, ileum, rectum은 한 장기로 산정

○ 나550 병리조직검사가 “장기당”개념이므로 큰 수가로 1회 산정

착오청구 사례 : 조직병리검사 잘못 청구한 사례
환자 : ○○○ (40세/남)
질병명 : 결장의 폴립, 직장의 폴립
진료내용 : 구불결장에서 0.2cm 크기의 폴립 1개, 직장에서 0.2cm 크기의 폴립 1개가 확인되어 조직검사를 각각 시행함
청구내용				심사결과
구 분	1회 투약량	1일투여 횟수 (일투)	총투약 일수 (총투)	결과	설 명
결장경검사 (나766)	1	1	1	인정
해부병리조직검사 (생검 및 절제조직) (나550가(1))	1	2	1	검사횟수 2회→1회로 인정	결장과 직장에 각각 1개씩의 폴립이 있어 조직병리검사를 실시 하였다 하더라도 결장과 직장은 하나의 장기 (대장)이므로 조직병리검사(나550 가(1)) 1회만 인정