서 울 행 정 법 원 제 1 2 부 툐 결 사 건 2010구합10211 업무정지등처분취소 원 고 김OO 소송대리인 변호사 피 고 보건복지부장관 판 결 선 고 2011. 10. 20. 주문 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 청구취지 피고가 2010. 1. 21. 원고에 대하여 한 요양기관 업무정지 60일(2010. 3. 15. ~ 2010. 5. 13.)의 처분을 취소한다. -1 이유 1.처분의 경옄 가. 원고는 국민건강보험법상 요양기관인 ‘OO한의 원’(2009. 8. 10. 이전의 상호는 ‘OO가정의학과의원’이고, 이하 통칭하여 ‘이 사건 의원’ 이라고 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 한편, 김OO(개명 전 김OO)은 OO가 OO에서 OO약국(이하 ‘이 사건 약국’이라고 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 피고는 2008. 10. 6.부터 같은 달 10.까지 이 사건 의원 및 약국의 2006. 11.부터 2008. 6. 내지 같은 해 7.까지의 진료분에 대하여 현지조사를 실시한 결과, 2010. 1. 21. 원고에 대하여 아래와 같은 처분사유(이하 ‘이 사건 처분사유’라고 한다)로 국민건 강보험법 제85조 제1항 제1호 등에 의하여 요양기관 업무정지 60일의 처분을 하였다 (이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다). 처분사유 ○ 제1처분사유(내원일수 허위 청구) : 이 사건 의원의 일부 수진자가 실제 내원하지 아니 한 채 필요한 약제(관절염제, 혈액순환제 등)를 이 사건 약국에 전화 주문하여 택배 등 으로 약제를 수령받았음에도, 그 수진자가 이 사건 의원에 내원하여 진료한 것으로 진 찰료 등을 청구함으로써 부당한 방법으로 합계 37,166,494원의 요양급여비용을 부담하 게 하였고, ○ 제2처분사유(차등수가 산정기준 위반 청구) : ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급 여 상대가치점수 제1편 제1부 III. 차등수가’(을 40호증 참조)에 정하여진 바에 따라 차 등수가를 적용하여야 함에도 불구하고, 원고는 일요일인 2007. 4. 8., 같은 해 7. 8., 같은 달 22.에 진료를 하지 아니하여 2007. 4. 및 같은 해 7.의 실제 진료일수가 25일 및 26일임에도 마치 진료가 이루어진 것처럼 2007. 4. 및 같은 해 7.의 진료일수를 26 일 및 28일로 신고하여 요양급여비용을 청구함으로써 부당한 방법으로 합계 2,071,773 원의 요양급여비용을 부담하게 하였다. -2 다. 한편, 김OO은 피고로부터 제1처분사유와 같은 처분사유 등으로 2010. 1. 21. 요 양기관 업무정지 109일의 처분, 2010. 2. 2. 의료급여기관 업무정지 92일의 처분을 받 았고, 서울행정법원에 위 각 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였으나 2011. 5. 20. 위 법원으로부터 청구기각 판결을 선고받았으며(서울행정법원 OO구합OO 판결 참조), 위 판결에 대하여 항소를 제기하여 현재 서울고등법원에서 항소심 계속 중이다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 2, 4, 40 내지 42호증(각 가지번호 포함) 의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 처분사유의 부존재 (가) 제1처분사유에 대하여 원고가 고령인데다가 이 사건 의원의 사정상 전자진료기록부 작성을 제대로 하지 못 하였을 뿐이고, 이 사건 약국에서 일부 수진자들에게 택배로 운송한 품목은 의사의 처 방전이 불필요한 건강보조품목에 불과하였으며, 위 의원에 내원하지 아니한 채 처방전 이 필요한 약제를 이 사건 약국에 전화로 주문하여 택배 등으로 수령받은 수진자는 존 재하지 아니한다. (나) 제2처분사유에 대하여 원고가 2007. 4. 8. 등 제2처분사유 기재와 같이 세 차례에 걸쳐 일요일에 진료가 이 루어지지 아니하였음에도 그 날 진료가 이루어진 것으로 진료일수를 계산하여 신고한 것은 사실이나, 이는 이 사건 의원의 열악한 사정으로 인하여 직원이 수기진료기록부 를 일괄적으로 처리하면서 발생한 오기에 불과하다. (2) 재량권 일탈·남용 설령 이 사건 처분사유가 일부 인정된다고 하더라도, 원고가 과거 행정처분을 받은 사실이 없고 수사기관에서도 무혐의로 내사종결처분을 받은 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 처분으로 달성하려는 공익에 비하여 이로 인하여 원고가 입게 될 불이 익이 지나치게 크므로 위 처분은 재량권의 범위를 일탈하거나 이를 남용한 것이다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 처분사유의 존부 을 2 내지 58호증(각 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정 되는 아래의 사정을 종합하면, 원고가 이 사건 처분사유 기재와 같이 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 인정된다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. (가) 제1처분사유에 대하여 ① 피고는 공익제보자의 진정에 따라 이 사건 약국 및 이 사건 의원에 대한 현지조 사를 시작하여 먼저 이 사건 약국에 보관 중이던 택배운송장을 확보하고 택배회사에서 추가로 택배운송장을 확보하여 이 사건 약국으로부터 의약품을 배송받는 사람으로 기 재된 이 사건 의원의 수진자들을 가려내었으며(을 33호증 참조), 그 수진자 중 일부를 상대로 전화진술 청취를 실시하였다. 그 결과, 김OO, 최OO, 황OO, 황OO, 이OO(전화 통화자 이OO의 며느리), 김OO, 최OO, 이OO 등은 2008. 10.경 조사공무원에게 “처방 전 없이 이 사건 약국에 전화하면 약을 지어서 택배로 보내준다. 약값은 계좌로 입금 한다.”라는 취지로 답변하였는데{을 8, 12, 13, 17 내지 19, 21, 22, 45호증(각 가지번호 포함) 등 참조}, 이들이 특별히 조사공무원에게 거짓말을 하였다고 볼 만한 사정이 발 견되지 아니한다. 특히 김OO은 충남 부여군, 황OO, 황OO은 경북 상주시, 김OO은 경 남 사천시, 최OO는 경북 영주시, 이OO은 대전에 거주하는 사람으로서 이러한 지방 거 주자들이 서울 종로구에 위치한 이 사건 약국에 수시로 내방하여 약제를 받는다는 것 은 이례적이라고 할 것이고, 이 사건 약국에 내방한 자가 굳이 약제를 택배로 받는다 는 것 역시 경험칙상 납득하기 어렵다. ② 그리고 피고는 위 현지조사 당시 김OO 및 이 사건 약국의 사무장 OO 명의로 된 은행계좌 거래내역{을 29, 30호증(각 가지번호 포함)}을 확보하여 수진일 전후로 김 OO, 채OO에게 돈을 이체한 것으로 기재된 안OO, 안OO, 윤OO, 조OO, 황OO 등 이 사건 의원의 수진자를 가려내었다. 그런데, 약국에 내방한 수진자가 약제를 받으면서 그 자리에서 비용을 지급하지 아니하고 약사 등의 은행계좌로 약제비를 송금한다는 것 은 이례적이어서 경험칙상 납득하기 어렵다. ③ 피고는 이러한 택배운송 및 계좌이체 내역을 토대로 부당청구자 명단(을 42호증) 을 작성하였고, 이 사건 약국의 전산 내역(을 3호증)상 조제일자(내방일자)가 이 사건 의원의 처방전 발행일자보다 선행하는 경우(이 사건 의원의 처방전 최종수정일 이후에 위 의원에 내방한 것으로 기재된 경우를 말한다)를 가려내어 부당청구자 명단(을 2, 43 호증)을 작성하였다. ④ 피고는 이러한 수진자와 사이의 전화진술 청취, 약제비 명세서와 처방전, 택배영 수증, 김OO, 채OO 명의의 은행계좌 거래내역, 이 사건 약국과 의원의 전산자료 검토 등 합리적인 조사과정을 거쳐 구체적인 근거를 가지고 부당청구 내역을 밝힌 것으로 보인다. (나) 제2처분사유에 대하여 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위 반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다 고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 참조). 원고가 제2처분사유 기재와 같이 일요일에 진료가 이루어지지 아니하였음에도 진료가 이루어 진 것으로 신고한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없는데, 원고가 주장하는 이 사건 의원의 열악한 사정을 들어 원고에게 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있었다고 인정하기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 자료가 없는 이상, 제2처분사유는 정당한 처분사유로 인정된다. (2) 재량 일탈·남용 여부 원고가 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하도록 한 기간이 비교적 장기간이고, 그로 인하여 지급받은 요양급여비용의 액수도 적지 않은 점, 국민건강보험 재정의 건 실화를 도모하고 그 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하 게 통제·관리할 공익적 필요성이 큰 점 등을 고려하면, 원고가 내세우는 사정을 감안하 더라도 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권의 범위를 일탈하거나 이를 남용하였 다고할수없다. 따라서원고의위주장은이유없다. 3.결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 장상균 _________________________ 판사 안승훈 _________________________ 판사 김종범 _________________________