서울행정법원 제4부 판결 사 건 2011구합4930 보험급여비용삭감처분취소 원 고 000병원 피 고 건강보험심사평가원 변론종결 2011.9.16. 판 결 선 고 2011. 12. 27. 주문 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 청구취지 피고가 2009. 3. 30. 원고에 대하여 한 요양급여비용 180,531원의 삭감처분을 취소한 다. 이유 1.처분의 경위 가. 이OO는 2009. 1. 13.부터 물도 넘기지 못하는 ‘연하곤란’ 및 구토 증상으로 타병 원에서 복부 CT 촬영결과 흉부대동맥류 소견을 받아 2009. 1. 20. 원고 병원에 내원하 였고, 원고 병원은 2009. 1. 23. 위 환자의 대동맥류 1) 에 대하여 스텐트 이식 (stent-graft) 설치술 2) 을 시행하였다. 나. 위 스텐트 이식 설치술은 ① 대퇴부위 절개-대퇴동맥 노출 및 박리, ② 대퇴동맥 절개, ③ 스텐트 거치를 위한 도관 삽입, ④ 스텐트 거치, 풍선확장, 최종확인을 위한 혈관조영술 후 안내도관 제거, ⑤ 대퇴동맥 절개부 봉합, 대퇴부위 절개부 봉합의 5단 계를 거치게 되는데, 원고 병원 내 흉부외과팀은 위 ①, ②, ⑤과정을 수행하였고, 원고 병원 내 영상의학과팀은 위 ③, ④의 과정을 수행하였다. 다. 원고는 국민건강보험법(2010. 1. 8. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같 다) 제43조, 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호 로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제2항, 요양급여비용심사.지급업무처리기준 (2008. 5. 28. 보건복지부 고시 제2008-19호, 이하 같다) 제4조 제1항에 근거하여 보건 복지부장관이 정한 건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2008. 12. 26. 보건복지부 고시 제2008-168호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다) 제1편 제2부 제9장 제1절 [산정지침] 제⑹항 ‘본문’에 의하여 주된 수술인 스텐트 이식 설치술에 대하여 분류번호 자-661, 코드번호 M6611, 가. 대동맥 Aortic에 의한 소정의 점수에 따른 비용을 청구하는 것 외에 흉부외과팀이 수행한 대퇴동맥절개 및 봉합 등의 시술 행위(이하 ‘이 사건 시술’)를 분류번호 자-163, 코드 OA633, ⑶ 기타 방법에 의한 혈관 성형술로 보아 소정 점수의 50%를 산정하여 요양급여비용 180,531원을 별도로 청구하 였다. 라. 피고는 2009. 3. 30. 이 사건 시술은 주된 수술인 스텐트 이식 설치술에 부수적 으로 동시에 실시하는 수술로서 위 [산정지침] 제⑹항 ‘단서’에 의하여 주된 수술의 소 정점수만 산정하여야 한다는 이유로 원고의 이 부분 요양급여비용 청구를 삭감하는 통 보를 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 마. 원고는 이에 대하여 2009. 9. 21. 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구하 였으나, 2010. 11. 8. 기각되었다. 2.이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 현재의 의학 기술상 스텐트 이식 설치술에 이 사건 시술을 이용하지 않고, 다른 방법을 이용하는 경우도 존재하므로, 이 사건 시술이 위 설치술에 필수적으로 수반된 것이라고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 시술이 스텐트 이식 설치술에 부수적으로 실시 된 수술이라는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 사실을 오인한 것으로 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 스텐트 이식 설치술이 급여목록에 최초로 신설된 보건복지부 고시(제2002-88호, 2003. 1. 1. 시행, 이하 ‘개정 전 고시’라 한다)는 설치대상 부위에 따라 ‘대동맥 절개’ 유무에 따른 시술의 위험도 및 난이도가 달라진다는 점을 고려하여 ‘대동맥’에는 약 5,621점을, ‘대동맥 및 장골동맥’에는 6,370점을, ‘기타 혈관’에는 약 4,324점을 각 부여 하였고, 그 후 개정된 이 사건 고시에서도 ‘대동맥’은 약 9,304점을, ‘대동맥 및 장골동 맥’에는 약 10,126점을, ‘기타 혈관’에는 약 7,644점을 부여하여 위와 같은 배점 순서를 유지하고 있다. 2) 피고가 개정 전 고시를 작성하면서 발행한 ‘신의료기술 고시항목에 대한 해설집’ 에 의하면, 스텐트 이식 설치술에 대하여 ‘대동맥질환 등에서 수술적 인조혈관 대치술 을 대신하는 비교적 비침습적인 시술로, 시술방법은 대동맥/대동맥 및 장골동맥의 경우 해당 혈관조영 촬영 후 총 대퇴동맥을 수술적으로 절개하여(기타 혈관의 경우는 외과 적 절개 불필요하며, 일반 금속 스텐트 삽입술과 동일함) 스텐트 이식 재료를 삽입하고 풍선확장술을 시행한 후 대동맥혈관 촬영으로 확인함’이라고 기재되어 있다. 3) 위와 같이 스텐트 이식을 위하여 동맥을 절개하였다가 봉합하는 종래의 방식 외 에 최근에는 혈관을 열지 않고 바늘로 찔러 그 바늘을 통해 작은 유도철선을 넣고 그 유도철선을 따라 스텐트 이식 재료를 삽입하는 이른바 ‘셀딩거 기법’도 시행되고 있다. 【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 대한혈관 외과학회에 대한 사실조회촉탁결과, 변론 전체의 취지 마. 판단 1) 결국 이 사건 시술이 이 사건 고시 산정지침 제⑹항의 본문에 의한 ‘제2의 수술’ 로서 소정점수의 50%를 가산하여야 하는 수술인지, 제⑹항 단서에 의한 ‘주된 수술에 부수적으로 동시에 실시하는 시술’로서 주된 수술의 소정점수 외에 별도의 점수가 산 정되지 않는 수술인지가 문제된다. 2) 요양기관은 건강보험환자를 진료할 때 소요된 모든 치료재료나 진료행위를 보험 급여로 인정받는 것이 아니라, 보건복지부장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정 한 같은 법 시행규칙, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 요양급여비용 심사· 지급 업무처리기준 및 보건복지부장관이 정한 세부 급여 목록에 정하여진 범위 내에서 만 급여비용을 청구할 수 있다. 살피건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 개정 전 고시에서 스텐트 이식 설치술을 급여 항 목에 추가할 당시 동맥절개 및 봉합술이 필수적으로 수반되어 있어 그에 대한 난이도 와 위험도를 고려하여 급여 점수가 배정되었고, 그에 대한 배점 비중은 현재의 이 사 건 고시에도 그대로 이어지고 있는 사정에 비추어 이 사건 시술은 스텐트 이식 설치술 에 필수적으로 수반되는 것으로 볼 수 있는 점, ② 2가지 이상의 수술시 수기료 산정 방법(2000. 12. 30. 보건복지부 고시 제2000-73호)에 의하면, 동일 절개 하에서 진료전 문과목이 다른 과가 2가지 이상의 수술을 시행한 경우 각각 다른 병변을 수술한 경우 에만 주된 수술 이외의 수술에 50%의 점수를 가산할 수 있도록 규정되어 있는바, 이 사건 시술과 스텐트 이식 설치술은 동일 병변에 대한 수술로 볼 수 있으므로 위 규정 이 적용된다고 볼 수 없는 점, ③ 스텐트 이식 설치술이 급여 항목으로 추가된 이후 동맥 절개를 전제로 하지 않는 셀딩거 기법에 의한 스텐트 이식 설치술이 새로이 개발 됨에 따라 현재의 의학기술로는 동맥절개 및 봉합을 내용으로 하는 이 사건 시술이 스 텐트 이식 설치술에 필수적으로 수반되는 것이 아니라고 볼 여지는 있으나, 이러한 사 정은 대동맥을 대상으로 하는 스텐트 이식 설치술의 배점 항목에 대한 향후 조정 가능 성을 시사하는 것일뿐, 종전 방식대로 이루어진 이 사건 시술에 대한 취급이나 해석을 달리할 만한 사정이 되는 것으로 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 시술은 이 사건 고시 제1절 [산정지침] 제⑹항 단서에 의한 ‘주된 수술에 부수적으로 동시에 실시하는 수술’로서 소정 점수가 별도로 산정되지 않는 수술로 봄이 상당하다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3.결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 이인형 _________________________ 판사 정재희 _________________________ 판사 손 철 _________________________